近期,山东大学齐鲁医院神经外科小儿神外专业组完成两例痉挛性脑瘫患儿的显微镜下椎板间入路选择性脊神经后根切断术(SPR)、肌腱延长术、肌肉松解术。SPR技术是治疗脑瘫的经典术式,但显微镜下椎板间入路为本院内首次开展。目前,两位患儿治疗效果明显,已顺利出院。 第一位患儿,男性,3岁11个月,主诉走路跛行、双足内翻1年余,1年前于外院行双足跟腱延长术,术后自行康复锻炼,治疗效果不佳;第二位患儿,男性,4岁9个月,主诉走路跛行、双足内翻3年余,无手术史。两位患儿入院查体都提示双下肢肌张力高、双髋外展外旋受限、伸膝受限、双足背屈和外展受限,双侧踝阵挛阳性,无脊柱畸形,双上肢无异常,智力正常。出院1-2个月后随访,患儿目前均已可以自如行走。 显微镜下椎板间入路SPR技术,是由清华大学玉泉医院神经外科陈业涛教授首创,目前国内开展该技术的仅有少数医院,齐鲁医院位列其中,成为全国拥有该项技术的医院之一。学术界对于SPR手术基本上需要根据切断神经的范围打开相应节段椎板,对脊椎骨质有一定创伤;齐鲁医院神经外科小儿神外专业组本次开展的椎板间入路的SPR技术,不损伤任何脊椎骨质,创伤很小,同时显微镜与电生理结合,更精准地辨别分离神经根神经束,为脑瘫患儿带来更多福音。 痉挛型脑瘫表现为肌张力增高、“折刀样”强直,典型病例表现为“剪刀状”步态、“尖足”踮脚尖、下肢“内八字”畸形等,以屈肌张力增高为主,四肢均可出现而下肢内收肌群为主,稍重者须在扶助下才能走路,严重者无法下地走路。上肢表现为肘、腕关节屈曲,持物困难。这类患儿,往往智力基本正常,但活动能力严重受限,带来极大的家庭负担和社会负担,对患儿的心理影响也十分巨大。此类脑瘫的干预重点在于最大限度地提高儿童独立完成日常功能活动的能力,并降低失能的程度,诊疗须从整体观出发,需要多学科团队合作,涉及神经外科、小儿外科、小儿内科、骨科、康复科等,解决医疗、心理、康复、护理等需求,家庭成员的参与也至关重要。其中,外科治疗在解决肌肉痉挛的基础上,同时做相应的肌腱松解、延长及畸形矫正,为患者术后康复训练创造了事半功倍的条件。手术包括选择性脊神经后根切断术(SPR)、选择性周围神经肌支切断术(SPN)、肌腱延长、移位等。SPR及SPN手术,在电生理监测下选择性切断部分感觉神经,可显著改善肌肉痉挛,同时尽可能减少对肌力的影响。患者的治疗还需要康复医师参与,康复训练不可缺少。痉挛性脑瘫患儿,采取精准的外科治疗+术后针对性康复治疗,能取得良好的效果,也最为科学。 山东大学齐鲁医院小儿神外专业是神经外科的一个亚专业,成立于2018年,通常将小于14岁定义为小儿神经外专业的治疗范围,目前开展了大量的小儿神经外科相关中枢神经系统肿瘤、神经管发育畸形、狭颅症、脑积水、颅脑外伤、颅脑出血、颅骨修补等疾病的诊治,同时与小儿内科、小儿外科、肿瘤科、康复科等多学科合作,小儿神经疾病患者可在齐鲁医院得到一站式诊疗服务。宫杰主任医师和王传伟副主任医师,全力为广大相关患儿服务。
儿童恶心呕吐,家长可能会首先推测是因为胃肠炎、感冒、哭闹或饮食过多等引起的;儿童视力下降,也常常联想到长时间使用手机或平板电脑、学习习惯不好以及用眼卫生问题,事实上这些确实也是主要原因。但临床上有时发现,上述症状却是由一些特殊原因引起的,例如颅脑肿瘤。儿童颅脑肿瘤的发病率居儿童肿瘤的第2位(仅次于白血病)!也是儿童实体瘤发病率最高的! 儿童脑肿瘤因其位置深,周围神经组织及脑血管险要,切除困难,可威胁患儿健康甚至危及生命。儿童年龄较小又不能正确表述哪里不舒服,尤其是低幼儿更是难以表述,一旦生病就常常表现为哭闹不安, 发现时往往较晚。早期发现、早期正规治疗,相当一部分患儿的脑瘤是可以治愈的,一部分是可以治疗后好转的。那么,小儿颅内肿瘤常见的表现有哪些呢? 1.小儿颅脑肿瘤常见的症状包括小儿烦躁和易激惹、头痛、恶心呕吐、进食差、走路不稳、视力减退和视野缺损、头颅增大、癫痫大发作或失神发作(老百姓俗称“愣神”)、力量下降、麻木、发育迟缓、性早熟甚至幻觉等。这可能与肿瘤所在脑部的位置、肿瘤性质、肿瘤生长速度、颅内压力、患儿年龄等有关。大脑分为许多脑叶和区域,各司其职。类同的肿瘤,可以引起完全不同的症状;不类同的肿瘤,也可以引起相同的症状。 2.许多脑瘤患儿有呕吐,有必要单独强调一下。此为肿瘤压迫、刺激或继发性脑积水、脑水肿导致颅内压增高所致,部分患儿呕吐可能是唯一的早期症状。呕吐可能与头痛或头晕并存,也可能独立发生,有时可能为喷射性。呕吐后可能不影响继续进食,进食后不久可能再次呕吐。早期易误诊为胃肠疾病。 3.头痛的相关性与否,也有必要强调。头痛是十分不具有特异性的症状,轻微外伤、鼻窦炎、脑血管病、紧张或者劳累等等都可以引起头痛。主诉头痛,可能没大事;不主诉头痛,也可能有大事。具体到颅脑疾病引起头痛,可能为病变刺激脑膜或颅内压增高等引起。具体到儿童脑瘤,却未必一定出现头痛,低幼儿更是无法主诉头痛,而是抱头及抓挠或哭闹,有时还与患儿体位有关(即某种体位下更容易头痛)。低幼儿由于颅脑发育尚不完善,颅内缓冲空间较大,有时肿瘤体积巨大却可能不引起头痛,而是头围增大或性情改变。 希望所有的宝宝都是健康成长的,但总有少数可能不幸罹患这样那样的疾病。上面列举的症状,还不是全部,既可能是典型症状,又可能是不典型症状。说了许多,那么问题来了—怎么提高家长的警惕,并尽快识别出问题所在呢? 首先,一定要重视患儿最亲密的监护人的描述,陪同患儿就诊的最好是最亲密的监护人。国内外的儿科学家经常提到一句话,儿童监护人对儿童的观察是最细致的。此处着重指出最亲密的监护人,是日日夜夜养育儿童的成年人,而不是专指其父母。老一辈医学大家经常强调,详细的询问病史及查体,意义是巨大的。 其次,对于儿童没有明确诱因(如外伤、受批评、哭闹、饱食、中暑等)而突然出现的症状,如头痛、恶心呕吐、精神萎靡、视力下降、愣神、甚至晕厥等,尤其是无明显原因的反复发作性头痛和呕吐,应考虑颅内肿瘤的可能性,需要尽快就医,根据专业医生的建议而采取措施(包括查体、病史询问、影像学检查如CT及MRI等)。 再者,对于以前曾有过的症状或特点,但是近期程度加重了或性质改变了,需要尽快就医。例如,以前是近视,带眼镜能矫正视力,最近出现视力严重下降,眼镜无法矫正视力了,需要小心,可能是儿童贪看电视或手机导致的,但还有可能是颅脑疾病。例如,以前是安静内向的儿童,近期烦躁、易怒, 需要小心,可能是儿童情绪变差,但还有可能是颅脑疾病。例如,儿童有时说看到了、听到了、闻到了不存在的东西(医学称幻听、幻视、幻嗅),可能是儿童在开玩笑或受了精神刺激,但还有可能是颅脑疾病。 另外,各位儿童的家长应该理解颅脑肿瘤、甚至所有颅脑疾病的隐匿性及伪装性。例如,对于性早熟、生长发育迟缓或发育过快等,看似与生殖系统或骨骼肌肉相关,但病根可能在颅脑。既然儿童脑瘤的早期症状可能是不典型的,容易与其他疾病混淆,那么对于已经发现了一些症状的儿童家长,应该心中有数,不能单单地头痛医头、脚痛医脚,积极配合医生进行相关检查。 当然,症状千变万化,人体千差万别,家长们也不能因为但凡有一点症状,就风声鹤唳,草木皆兵。毕竟,发生颅脑肿瘤的患儿,是少数。家长们只需要多观察,用心照顾,总能发现一些蛛丝马迹,及早发现,正规治疗。治疗方面,将在另一篇文章中介绍。 儿童是祖国的花朵,是民族的希望,祝愿所有的儿童,都能健健康康地成长。
一、为什么要将骨瓣去掉?答:去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术,就是临床上的去骨瓣减压术,常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高,如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段,能够有效降低颅内压,减少对脑干生命中枢的压迫,尤其在重型脑外伤救治中。二:为什么要行颅骨修补术?答:近年来,有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱,可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水,且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用,还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三:选择颅骨修补术的时机?答:去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症,传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术,3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验,此修补时间很容易错过最佳治疗时间,目前关于早起颅骨修补的报道也非常多,且研究表明,早起颅骨修补(<2个月)的患者预后较延期修补(>3个月)更好。本人认为,进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常,颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除,就应早期行颅骨修补。四:颅骨修补材料选择?答:在最初的修补中,常常将术中取下来的自体骨瓣植入,但术后可能有较多的并发症,主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展,应用人造材料修复取得了不错的效果,尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者,人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明,两类人推荐使用人造材料“颅骨”:1.年龄小于30岁的患者,自体骨瓣吸收率高,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收,不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
根据文献统计,患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例,微腺瘤是1.6%—4.5%,大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗,孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题:1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速,如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者,手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平,恢复月经和顺利怀孕(80% VS 85%)。此外,因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低,可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查,注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况,立即复查磁共振,发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者,尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者,应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者,可采用以下治疗方案:1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭,但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长,在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产,生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的,目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险,但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用,原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响,可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用,但在服用药物时,不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小,泌乳素水平,患者对溴隐亭的副作用是否能耐受(比如溴隐亭会导致恶心呕吐,加剧孕早期呕吐),有无视力视野症状,先前是否接受过手术和放射治疗,产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。
山东大学齐鲁医院神经外科王传伟(一)前言篇:古代的华夏大地,曾爆发过大洪水;我们伟大的先贤“大禹”,一改前人治水用“堵”的方法,而是利用“疏导”、“分流”的方法,成功抵御了水灾。人类存在一种疾病,叫“脑积水”,会对人们健康造成严重损害;脑积水的治疗,与大禹治水有着“异曲同工之妙”。在讨论脑积水的诊治之前,我们先看看为何会产生脑积水这种病症。正常人大脑中心有一个狭窄的空腔叫脑室,脑室内存在一个结构叫脉络丛,是产生脑脊液的地方。脑积水,是指脑脊液在脑室内的异常积聚。任何可能导致脑脊液循环受阻或吸收障碍的病因,均可能导致脑积水。脑积水使得脑室变大,脑组织受压迫,久而久之,轻者导致头痛呕吐或头围增大,重者导致神经功能障碍、智力低下、发育迟缓、重度营养不良甚至危及生命。儿童期是脑积水高发期,其发病率高于成人;这需要引起广大医护人员及儿童家长的格外重视,一旦出现端倪,早期发现,早期正规治疗,是有极大可能使得患儿回归正常生活的;反之,则可能带来不可逆损害,使得家庭抱憾终身。造成儿童脑积水的可能原因包括但不限于:化脓性、结核性或病毒性脑脊髓膜炎;脑出血;颅脑外伤;先天性脑脊髓发育畸形;早产儿;新生儿缺血缺氧性脑病;颅脑肿瘤;母亲孕期的不当服药史;父母一方或双方基因疾病等。(二)初步诊断篇:儿童脑积水有什么表现呢?大龄儿童脑积水典型症状包括下面的一项或多项:头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍、肢体活动不灵、走路不稳、甚至二便失禁、癫痫发作等症状,严重时出现嗜睡、昏睡、昏迷、甚至因脑疝而死亡。查体可能发现脉搏变慢、血压升高、呼吸紊乱、瞳孔改变、眼球运动障碍等。婴幼儿脑积水表现不同于大龄儿童,比较特殊,主要表现为:头围增大、形似“大头娃娃”;前囟扩大、张力增高;婴儿因不会说话,常以抓头、摇头、哭闹为表现。可能出现婴幼儿双眼无法上视、向下凝视,称之为“落日征”。最终,严重的脑积水导致脑组织重度萎缩,导致患儿智能、生长发育严重受限,甚至死亡。当然,发现上述情况时,及时就医,尚需要进行颅脑CT或MRI检查,儿保评估及查体,病史及家族史的采集等,由专业的小儿神经外科医生及小儿内科医师评估,确定下一步诊疗方案。(三)治疗篇:儿童脑积水,是否都得治呢?答案,不是。有一些脑积水的儿童,学习成绩优秀,生长发育无异,仅仅因为一次偶然的轻伤去做脑部影像学检查,或因为去医院查别的病捎带着做检查而发现的脑积水,往往可以观察,观察期间若有病情变化可以随时治疗,甚至可能终生不需要任何治疗。不过,这需要经过专业的小儿神经外科医师及小儿内科医师的严格评估,与家长反复商议后,才能做出结论。儿童脑积水,又怎么治疗呢?按照病因,脑积水大体可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。前者,因为脑内某个部位堵塞,需要把堵塞的地方疏通开(如中脑导水管成形术,囊肿造瘘术),或在脑内其他地方挖个“泄洪渠”,使得堵塞的水“绕道而行”(如第三脑室底造瘘术);后者,因为脑内回吸收脑脊液障碍,需要把多余的水,分流至其他组织腔隙如腹腔,让腹腔去吸收脑脊液,其实也相当于把水“疏导”至其他地方。总之,治水,重在疏导!儿童脑积水的治疗包括定期随诊、非手术治疗和手术治疗。定期随诊适合于症状不明显或没有症状、查体无明显异常、仅影像学发现存在轻度脑积水的患者。非手术治疗主要指药物治疗,如乙酰唑胺等,但往往效果一般。手术治疗包括针对病因的治疗,以及针对积水的治疗。针对病因的治疗,是指解除可能导致脑积水的根本病因,包括切除肿瘤、清除血肿、治疗脑炎、疏通脑室内的粘连等。针对积水的治疗,是指把颅脑内无法吸收脑脊液或梗阻而导致的脑积水引流到别处,而根本性病因未必一定解除,包括第三脑室底造瘘术、脑室腹腔分流术、脑室胸腔分流术、脑室心房分流术、脑脊液体外引流术等。上述不同术氏,相辅相成,互为补充,但在特定的病例情况下又因人而异。各种治疗方式,均有优势和局限性,需要根据患儿的病情、身体素质、个体差异等进行个体化分析,制定不同治疗方案。(四)随诊及预后篇:儿童脑积水手术治疗后,家长要注意什么呢?注意切口干燥洁净,避免感冒及感染,避免外伤,保证休息及营养。及时地、定期地至专业的小儿神经外科医师及小儿内科医师门诊复诊。对于有神经功能障碍的患者,还需要配合适当的康复训练,但不能剧烈活动。对于安装了体内分流管的患儿,家长需注意,分流管大部分需要注意避免接触强磁场(如磁共振),也要避免长期、反复接触弱磁场(如微波炉、电磁炉、手机甚至耳机等);若已造成接触,需根据医生建议,进行测压及调压,以免造成压力阀失效。部分品牌生产了抗磁的分流管,也早已进入临床应用。当然,预防在先,也很重要,各位备孕或已怀孕的家长,严格做好产前各项筛查,避免接触烟、酒、不当药物等,遵医嘱补充叶酸等营养物质,休息,适度运动,做好围产期保护。儿童脑积水治疗后恢复效果如何?儿童脑积水治疗后,可能存在不同的转归。总体上说,患儿的症状及查体有所改善,生长发育回归正途,这是治疗有效的表现;细节上,如患儿头围异常增大的停止、饱胀囟门张力的降低、患儿哭闹及呕吐的停止、精神的好转、眼神变得灵气、饮食好转、肢体活动改善等。当然,有些严重脑积水的患儿可能预后不佳,比如治疗前已发生脑皮层严重萎缩、大面积脑软化灶、或合并重度感染的患儿,伤残率或死亡率较高。有些患儿存在术后并发症,如感染、出血、分流不足、分流过度、分流管堵塞、分流管断裂、分流管滑出等问题,则需要尽快采取措施。(五)总结篇:儿童脑积水,不是单一的病,是许多儿童疾病导致的症候群,患者数量庞大;该病可以通过早期正规诊治,扭转不利局面,甚至使得患病儿童回归正常生活。水满则溢,及时疏导!让我们一起认识这个病症,携起手来,共同面对,立克顽疾。
以下是好友董孟医生(齐鲁医院儿科)发布的,我转发一下,自己学习了,也是让更多人看到。 奶是宝宝每日必须摄入的食物,刚出生的宝宝,如果妈妈的母乳不够,就会涉及到冲奶粉的问题。而对大一些的宝宝来说,可能奶粉更是奶类的主要来源。但是,妈妈们真的会冲奶粉吗?冲奶粉的水也是有讲究的,有五类水不能用于粉。 一、反复煮沸的水 反复煮沸的水在水分蒸发时会产生较高的硝酸盐及亚硝酸亚,这两种物质是对身体有害的,即使是成人也要避免饮用,更不适合给宝宝冲奶粉。 二、过滤器净化的水 家中的过滤器往往不能定期被清洗以及检测,里面容易产生大量细菌,因此也不要给宝宝冲奶粉。 三、矿泉水 天然的矿泉水中含有的钠及其他矿物质,或者是后天添加进去的钠及其他矿物质,都会对宝宝的肾脏产生负担,因此不宜作为冲奶粉的水源。 四、放置过久的水 如果水被长期的放置,里面的硝酸盐会向亚硝酸盐转化,因此在保温壶中超过12-24小时的水,就不应该用来给宝宝冲奶粉了。 五、硬水软化器处理过的水 有些家庭有家用硬水软化器,原理是通过用钠来置换去除水中的钙、镁等离子,这会导致水中钠过量,会对宝宝肾脏造成负担。 以上五种水不推荐为宝宝冲奶粉,家长应用自来水烧开后为宝宝冲奶粉最为适宜。如果用反复煮沸的水、放置太久的水,都会产生大量亚硝酸盐,会对宝宝身体造成损害。而如果用过滤器或者硬水软化器处理过的水冲奶粉,则会造成水中钠含量过量,而矿泉水也不推荐给宝宝冲奶粉,里面的钠成分会增加宝宝的肾脏负担。奶粉是宝宝每日所需要的食物,因此要选择干净卫生的水,才能保证奶粉中的营养发挥最大的作用。